روایت تلخ زیرمیزی در گلستان؛ وقتی فقر با درد بیماری گره می‌خورد

خبرگزاری مهر،گروه استانها: فهیمه اجاقلو: پدیده نامبارک زیرمیزی و دریافت‌های خارج از تعرفه در نظام سلامت، دهه‌هاست که به جراحتی کهنه در پیکره درمان کشور تبدیل شده؛ اما وقتی این معضل به استانی محروم یا کم‌برخوردار مانند گلستان می‌رسد، ابعادی به‌مراتب تلخ‌تر، بغرنج‌تر و گزنده‌تر به خود می‌گیرد. استانی که با سرانه پایین درآمدی خانوارها شناخته می‌شود و از سوی دیگر، با بار سنگینی از شیوع برخی بیماری‌ها دست‌وپنجه نرم می‌کند، بستر ناخوشایندی برای جولان این معاملات غیررسمی شده است، در اینجا، زیرمیزی نه فقط یک تخلف صنفی، بلکه یک ضربه اقتصادی به خانواده‌هایی است که میان هزینه‌های معیشتی و سلامت عزیزانشان، لبه تیغ حرکت می‌کنند.

واقعیت این است در استانی مثل گلستان، جایی که تورم و هزینه‌های مسکن و معیشت، توان اقتصادی مردم را فرسوده کرده، دریافت مبلغی خارج از تعرفه حتی اگر کوچک باشد می‌تواند یک خانواده را به زیر خط فقر پرتاب کند.

وقتی وجدان مقابل اسکناس ذبح می شود،روایت یک قربانی

برای درک عمق فاجعه در گلستان، نیازی به آمارهای پیچیده نیست؛ کافی است به راهروهای مراکز درمانی و خانه‌هایی بروید که زیرمیزی در آن‌ها نه فقط پول، که آرامش و آینده را به یغما برده است.

منیره یزدانی که همسرش اردیبهشت سال جاری در یکی از بیمارستانهای گرگان تحت عمل قلب باز قرار گرفته بود، هنوز از فشار روانی ماههای اخیر رنج میبرد، وی روایت دردناکی از تقابل با پدیده زیرمیزی دارد و در گفتگو با خبرنگار مهر می گوید: بعد از انجام آنژیوگرافی، پزشک با لحنی که هیچ جای بحث باقی نمی‌گذاشت، گفت که همسرم باید خیلی سریع تحت عمل قلب باز قرار بگیرد وگرنه جانش در خطر است، در همان لحظه ترس از دست دادن همسرم که پدر دو فرزند نیز هست، تمام وجودم را گرفت، اما در آن وضعیت بحرانی، پزشک معالج نه از درمان، بلکه از یک معامله سخن گفت، وی درخواست کرد مبلغ یکصد میلیون تومان به کارتی واریز شود که حتی به نام خودش نبود.

وی ادامه می دهد: آن لحظه، زمان مثل برق می‌گذشت، ما نه فرصت فکر کردن داشتیم و نه راهی برای اعتراض؛ سلامت همسرم گروگان گرفته شده بود. با هر بدبختی و قرضی که بود، مبلغ را جور کردیم و به آن حساب ریختیم، برای یک بازنشسته ساده که حقوقش کفاف زندگی معمولش را هم به‌سختی می‌دهد، این مبلغ معادل ۶ ماه حقوق و عمری پس‌انداز بود، ما آن پول را پرداخت کردیم نه اینکه راضی بودیم، بلکه چون راهی جز خریدنِ جانِ همسرم نداشتیم.

این روایت، تنها یک داستان نیست؛ مشتی است نمونه خروار از آنچه در گلستان می‌گذرد. وقتی پزشکی از اضطرارِ جانِ بیمار برای پر کردن جیب خود استفاده می‌کند، نه تنها اخلاق پزشکی، بلکه شرافت انسانی را به زیر سؤال برده است. این بیمار و خانواده‌اش، قربانیان سیستمی هستند که در آن، بازنشسته باید نان سفره‌اش را به پایِ تعرفه‌های غیرقانونی بریزد تا حقی که در قانون اساسی برای بهداشت و درمانِ رایگان یا ارزان قید شده، به گروگان گرفته نشود.

زیرمیزی حاصل شکاف میان درآمد با هزینه

در نگاه کلی به پدیده زیرمیزی، بیمار تنها قربانی این بازی محسوب می‌شود با این وجود وقتی پای حرف برخی از پزشکان متخصص می‌نشینیم آنها معتقدند قیمت دستوری تعرفه های پزشکی و عدم تناسب با هزینه های جاری و تورم موجب شده برخی پزشکان برای پوشش این هزینه ها به دریافت مبالغی غیر از کانال های غیررسمی روی آورند.

مریم از رزیدنت های مشغول به فعالیت در یکی از بیمارستانهای گلستان در گفتگو با خبرنگار مهر، می گوید: در کشور ما نگاه به پزشک کمی اغراق آمیز است در نگاه اکثر مردم پزشک فردی متمول با درآمدهای بسیار بالا و البته بدون هزینه محسوب می‌شود که باید بدون هیچ انتظار و چشمداشتی از سیستم، فقط نقش ایثارگر را ایفا کند در حالیکه درآمدهای پزشکان ما به خصوص در نقاط محروم بسیار پایین است و کفاف یک زندگی معمولی را نمی دهد.

وی ادامه می دهد: در شرایط فعلی اقشار مختلف با تورم دست به گریبان هستند و جامعه پزشکان نیز از این قائده مستثنی نیستند،افزایش هزینه های جاری اداره یک مطب از اجاره گرفته تا دستمزد پرسنل،تجهیزات،مالیات و ... از سویی تعیین تعرفه های دولتی و بیمه ای بدون در نظر گرفتن افزایش تورم موجب شده تا عدم تناسب معناداری بین تعرفه های پزشکی با هزینه های واقعی بوجود بیاید،این امر باعث شده برخی پزشکان برای پوشش هزینه های جاری به دریافت های خارج از سیستم رسمی روی آورند.

به گفته این رزیدنت گلستانی در کشور ما هزینه های آموزش پزشکی بسیار بالا و در مقابل درآمد سیستم دولتی بسیار کم است. مریم می گوید: یک پزشک متخصص 15 سال از بهترین سال‌های عمرش را صرف تحصیل و کشیک های طاقت فرسا می‌کند در سال‌های اخیر پزشکان زیادی از کشور خارج شدند اگر امروز با همین مدرک به یکی از کشورهای همسایه مهاجرت کنم چند برابر بیشتر درآمد خواهم داشت اما وقتی یک پزشک برای خدمت به کشورش ماندن را به رفتن ترجیح می‌دهد باید سیستم هم انگیزه لازم برای ماندن بیشتر پزشکان در کشور را فراهم کند، وقتی دولت نمی تواند حقوق یک جراح نخبه را در حد استانداردهای جهانی حفظ کند پزشک خودش مجبور است این فاصله را پر کند.

وی با اشاره به نقش بیمه ها در شیوع پدیده زیرمیزی می گوید:پزشکی که در سیستم دولتی یا قرارداد بیمه ای فعالیت می‌کند همواره با ماه‌ها تأخیر پرداخت مواجه می‌شود،هیچ پزشکی انتظار درآمد غیر متعارف را ندارد اما باید دستمزد واقعی و در عرف یک پزشک پرداخت شود.

زیرمیزی در سایه خلأ مستندات

اگرچه پدیده زیرمیزی موضوعی است که از سوی متولیان بهداشت و درمان نیز تأیید می‌شود اما خلأ ابزار اثبات باعث شده به رغم وجود و تأیید این پدیده تا کنون شاهد اقدامات بازدارنده جدی در این رابطه نباشیم.

بیمار برای پیگیری قانونی زیرمیزی، نیازمند مستندات است؛ حال آنکه پزشکِ متخلف، پول را نه از طریق کارت‌خوان‌های رسمی، بلکه از روش‌های غیرشفاف دریافت می‌کند. بیمار به فکر مراقبت‌های بعد از عمل است و ترس از اینکه شکایت، روند درمانش را مختل کند یا وی را در برابر کادر درمان تنها بگذارد، دست‌وپایش را می‌بندد. این چرخه سکوت همان جایی است که نظارت‌های معمول و کمیسیون‌های ماده ۱۱، اغلب در آن ناتوان می‌مانند.

معاون درمان علوم پزشکی گلستان با اشاره به ثبت۱۷۴ پرونده در کمیسیون ماده 11 طی یک سال گذشته در گفتگو با خبرنگار مهر می گوید: از این تعداد، ۱۵۶ پرونده محرز و جهت پیگیری‌های قانونی به دادگاه یا تعزیرات ارسال شده است، ۹۰ درصد این پرونده‌ها مربوط به معاونت درمان و 10 درصد آن مربوط به معاونت غذا و دارو است.

ناصر هروی با بیان اینکه ابزارهای قانونی از جمله کمیسیون ماده 11 در برخورد با ریشه‌های زیرمیزی کارآمد نیست، می گوید: بیمار برای انجام عمل جراحی و اطمینان از مراقبت‌های پس از عمل، ناچار است که شکایت نکند چرا که شکایت در حین روند درمان، ریسک بزرگی برای بیمار است و عملاً دست نهادهای نظارتی را برای اثبات تخلف و برخورد قانونی می‌بندد.

وی با اشاره به حجم عظیم خدمات دولتی در استان می گوید: بیش از ۲۴۲ هزار بستری و نزدیک به ۱.۴ میلیون مراجعه به درمانگاه‌های دولتی در سال گذشته ثبت شده است و ما معتقدیم اصطکاک توقعات مردم با سیستم، بالاست.

راه مقابله با زیرمیزی از مسیر پزشک خانواده می گذرد

معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی گلستان با اشاره به یک چالش رفتاری برخی بیماران ادامه می دهد: تقاضای کاذب برای دریافت خدمت از برندهای خاص پزشکی، بازار سیاهی ایجاد کرده که در آن حتی پزشکان خوش‌نام هم گاه تحت فشار تقاضا قرار می‌گیرند، این در حالی است که متخصصین تمام‌وقتِ سیستم دولتی، خدماتی با کیفیت مشابه و تعرفه قانونی ارائه می‌دهند، اما برندگرایی بیمار، عملاً سیستم را دور می‌زند.

هروی خاطرنشان می کند: ما باید جامعه ۹۰ درصدی پزشکانِ زحمتکش را ببینیم که تمام‌وقت در خدمت سیستم دولتی هستند، این جامعه ۱۰ درصدیِ متخلف، نماینده کل قشر پزشکان نیستند؛ هرچند عملکرد آن‌ها به هیچ عنوان قابل دفاع نیست.

وی با بیان اینکه نظام درمان، ناعادلانه‌ترین رابطه را بین پزشک و بیمار برقرار کرده است؛ می افزاید: رابطه‌ای که در آن عدم تقارن اطلاعات همچون تسلط پزشک و ناآگاهی بیمار باعث شده بیمار مجبور به تبعیت محض شود و اینجاست که خدمات القایی و تجویز تجهیزات غیرضروری به بیمار تحمیل می‌شود.

معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی گلستان یکی از راهکارهای اصلی مقابله با پدیده زیرمیزی را اجرای طرح پزشک خانواده عنوان می کند و می گوید: پزشک خانواده قرار است وکیل بیمار در این معامله باشد؛ کسی که مسیر درست درمان را هدایت کند، از خدمات القایی جلوگیری کرده و مانع هزینه‌های زائد شود با این وجود و با ساختار فعلی، حتی اگر صدها قانون دیگر بنویسیم، به دلیل فقدان مستندات و ترسِ بیمار، همچنان در دور باطلِ برخوردهای قضایی خواهیم ماند.

راه برون‌رفت از زیرمیزی؛ بازسازی اعتماد میان بیمار و نظام درمان

پدیده زیرمیزی در گلستان، در نقطه تلاقیِ فشار اقتصادی بر پزشکان، توان محدود مالی بیماران و ضعف سازوکارهای نظارتی شکل گرفته است؛ اما هیچ‌کدام از این عوامل نمی‌تواند دریافت‌های خارج از تعرفه و سوءاستفاده از اضطرار بیمار را توجیه کند. از سوی دیگر، برخورد با این پدیده نیز نباید به متهم کردن تمام جامعه پزشکی منجر شود.

راه برون‌رفت، در اصلاح تعرفه‌ها، پرداخت به‌موقع مطالبات، حمایت از پزشکان مناطق محروم، ایجاد مسیر امن و محرمانه برای شکایت بیماران و تقویت نظام پزشک خانواده است؛ راهکاری که می‌تواند هم از تحمیل هزینه‌های غیرضروری به مردم جلوگیری کند و هم اعتماد آسیب‌دیده میان بیمار و نظام درمان را بازسازی کند.